個案編號(由通報中心填寫): 藥品不良反應通報表格(01)
藥物不良反應通報表 宋 俊 宏 婦 幼 醫 院 電話:(03)4020-999#105藥劑科 324桃園市平鎮區民族路199號 | 1. 發生日期︰ 年 月 日 | 2. 通報者獲知日期︰ 年 月 日 | |
3. 通報中心接獲通報日期: 年 月 日(由通報中心填寫) | |
4. 通報者 姓名︰ 服務機構︰ 電話︰ 電子郵件信箱: 地址︰ 屬性:□醫療人員 (職稱︰□醫師□藥師□護理人員□ 其他:_______) □廠商 □ 民眾 | |
原始藥物不良反應獲知來源: □由醫療人員轉知 (職稱︰□醫師□藥師□護理人員□ 其他:_______) □由衛生單位得知 (□疾管署□衛生局(所)□其他:_______) □廠商 □由民眾主動告知 | |
I. 病人基本資料 | |
5.識別代號︰ (原通報單位識別代號:_______________ ) | 6 性別︰□男□女 7 出生日期︰ 年 月 日 或年齡:_______ 歲 | 8 體重︰______ 公斤 9 身高︰__________ 公分 | |
II. 不良反應相關資料 | |
10. 不良反應結果 □A.死亡,日期︰ 年 月 日,死亡原因︰_______ □B.危及生命 □C.造成永久性殘疾 □D.胎兒先天性畸形 □E.導致病人住院或延長病人住院時間 □F. 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) □G. 非嚴重不良事件(非上述選項者) | 12. 相關檢查及檢驗數據(請附日期) (例如︰藥品血中濃度、肝/腎功能指數……等) | |
11. 通報案件之描述(請依案件發生前後時序填寫,應包括使用藥物治療之疾病/症狀、用藥後發生不良反應之時間及部位、症狀、嚴重程度及處置) 不良反應症狀: 不良反應描述: 文獻來源(若為文獻通報案例時請填寫): | |
13. 其他相關資料(例如︰診斷、過敏、懷孕、吸菸、喝酒、習慣、其他疾病、肝/腎功能不全…等) | |
III. 併用的醫療器材 | |
14. 商品名 | |
15. 許可證字號 | |
16. 器材種類 | |
17 a. 製造廠 17 b. 供應商 | 18. 型號# 序號# 批號# 製造日期 : 年 月 日 效期: 年 月 日 | |
19. 醫療器材操作者 □ 醫療人員 □ 病人或其家屬 □ 其他 | 20. 使用日期: 年 月 日 | |
21. 停用日期: 年 月 日 | |
22. 使用原因: | |
23. 是否可提供器材作評估 □ 是 □ 否 □ 已於 年 月 日 退還給廠商 | |
IV. 用藥相關資料 | |
學名/商品名 含量/劑型 給藥途徑 劑量/頻率 起迄日期 用藥原因 廠牌/批號 效期 | |
24. 可疑藥品 | #1 #2 | |
25. 是否同時使用□ 西藥* □ 中草藥* □ 健康食品* □ 其他: _______________ *若有同時使用,請填入併用產品內◦ | |
學名/商品名 含量/劑型 給藥途徑 劑量/頻率 起迄日期 用藥原因 廠牌/批號 效期 | |
26. 併用產品 (西藥、中藥、健康食品) | #1 #2 | |
27. 曾使用同類藥品之經驗 □是 □否 □無法得知 藥品︰ 不良反應︰___________ 28. 停藥後不良反應是否減輕 □是 □否 □無法得知 29. 再投藥是否出現同樣反應 □是 □否 □無法得知 | |
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通報表必填欄位